Journalföring, intygsskrivning, tystnadsplikt, delegering och rapportering

Du som arbetar som djurhälsopersonal ska i ditt dagliga arbete känna till vad som gäller kring att föra journal, skriva intyg, ha tystnadsplikt och delegera arbetsuppgifter. Veterinärer har även krav på sig att rapportera djursjukdata.

Djurhälsopersonal

Du tillhör gruppen djurhälsopersonal om du är legitimerad veterinär eller djursjukskötare, godkänd hovslagare, godkänd och legitimerad fysioterapeut, sjukgymnast, tandläkare eller sjuksköterska.

Föra journal

När du ingår i gruppen djurhälsopersonal ska du alltid föra journal i samband med patientbesök eller konsultationer. Detta gäller även vid olika typer av rutinbehandlingar som exempelvis normalskoning av häst. Journalen ska du skriva i direkt anslutning till besöket eller konsultationen.

Om konsultationen handlar om allmänna frågor behöver du inte skriva journal.

När du skriver journal ska du även lägga till den dokumentation som hör till journalen som röntgenbilder, remisser, remissvar, analysuppgifter från laboratorier och liknande samt andra dokument eller datafiler som har medicinsk anknytning till djuret.

I journalen ska det gå att utläsa vilka behandlingar som gjorts på ett visst djur eller djurgrupp, vid en given tidpunkt. Därför är det viktigt att du

  • skriver journalen på svenska
  • är noggrann så att andra kan läsa och förstå det som du skriver
  • sparar journalerna i minst 5 år, räknat från dagen för den sista anteckningen.

Om du till exempel blir anmäld till Ansvarsnämnden för djurens hälso- och sjukvård är journalen ett viktigt underlag som ligger till grund för Ansvarsnämndens bedömning. Du ska kunna visa upp journalen vid kontroll från kontrollmyndighet.

Dataskyddsförordningen påverkar inte reglerna som gäller för journalföring.

Det här ska journalen innehålla

Journalen ska när det är möjligt innehålla följande uppgifter:

  • djurhållarens namn, adress och telefonnummer samt eventuellt anläggningsnummer
  • djurslag
  • djurets kön
  • djurets ålder eller åldersgrupp
  • djurets identitet.

För varje undersökning och behandling ska du ange följande i journalen:

  • datum
  • tidpunkt
  • anamnes
  • status
  • i förekommande fall diagnos, anledning till behandling och typ av behandling
  • namn och titel på den som utfört undersökningen eller behandlingen.

När du behandlar ett djur med läkemedel ska journalen dessutom innehålla uppgifter om:

  • läkemedlets namn
  • styrka och dosering
  • behandlingstidens längd
  • karenstid, det gäller när du behandlar djur som är avsedda som livsmedel. Du ska då ange det i enlighet med Livsmedelsverkets regler.

Om du behandlar livsmedelsproducerande djur

Om du behandlar livsmedelsproducerande djur behöver du lämna denna information i form av ett behandlingsbevis eller på annat sätt så att djurhållaren enkelt kan anteckna den dokumentation som krävs enligt Livsmedelsverkets bestämmelser om karenstider.

Om det blir fel i journalen

Du får inte göra det du skrivit in i journalen oläsligt. Om du behöver rätta ett fel i journalen ska du istället dra ett streck över det som är fel och skriva in rättelsen. Rättelsen ska du underteckna och datera.

Journal på papper eller digitalt

Det finns inga bestämmelser om i vilken form du ska föra journalen. Du kan föra journal både på papper eller i ett digitalt journaldatasystem. Det viktiga är att journalen uppfyller alla krav om innehåll och att du kan ta fram alla uppgifter om en viss konsultation.

Skriva intyg

En djurhållare kan begära att du skriver intyg på vilka behandlingar du har gjort. Det ska tydligt framgå av intyget varför du upprättar det och på vems uppdrag. När du utfärdar intyg ska du vara opartisk och får inte ha något ekonomiskt intresse i det som intyget avser eller i något företag som berörs av intygandet.

I intyget ska du beskriva vilka utredningar och undersökningar som utgör underlaget för intyget samt uppgift om när och var dessa genomfördes.

Du ska ha tillräcklig kännedom om det du intygar. Om du baserar ditt intyg på ett annat intyg ska du ha det andra intyget tillgängligt. Av ditt intyg ska det då framgå vilket intyg ditt intyg har baserats sig på.

Du får inte utfärda intyg på ett språk som du inte har tillfredsställande kunskaper i, om det inte finns en översättning bifogad till intyget. Det är inte heller tillåtet att underteckna ett blankt eller ofullständigt ifyllt intyg.

Ett intyg ska innehålla:

  • datum
  • din underskrift
  • namnförtydligande
  • titel.

Du ska spara en kopia av intyget och eventuella underliggande dokument eller intyg i minst 5 år.

Om du använder ett färdigt intygsformulär ska du

  • fylla i alla markerade platser för uppgifter
  • om det finns uppgifter du inte kan ange, markera dessa med ett streck.
  • efter en avslutad beskrivning dra ett långt streck
  • signera eventuella ändringar du gör i intygsformuläret.

Utfärda sällskapsdjurspass

Pass till sällskapsdjur beställer du i vår webbutik.

Skapa ett användarkonto genom att klicka på Logga in och sedan Registrera. När du skapat ditt konto kan du anmäla dig som veterinär på Min sida. Så fort din ansökan är beviljad får du ett mejl om att du nu kan beställa sällskapsdjurspass med mera.

Ha tystnadsplikt

Du som tillhör djurhälsopersonalen har tystnadsplikt i din yrkesutövning. Tystnadsplikten omfattar även dem som arbetar tillsammans med dig till exempel djurvårdare, praktikanter och hovslagare utan godkännande. Därför är det viktigt att du informerar dem om vad det innebär.

Det här innebär tystnadsplikten

Att ha tystnadsplikt innebär att du inte får berätta om eller använda dig av information som rör dina kunders drifts- och affärsförhållanden. Givetvis får den personal som är direkt involverad i vården av djuret diskutera behandlingen i syfte att ge så god och säker vård som möjligt.

Även om du har tystnadsplikt kan du ringa oss och rådfråga på ett generellt plan, utan att lämna ut några uppgifter.

Fall när tystnadsplikten inte gäller

Som veterinär har du som regel tystnadsplikt gentemot dina kunder. Men i följande fall gäller inte tystnadsplikten:

  • Om djurägaren medger att du kontaktar oss och lämnar uppgifterna
  • Om du enligt lag har anmälningsskyldighet.

Det finns tillfällen när du som veterinär enligt lag har anmälningsskyldighet. Dessa bryter alltså tystnadsplikten.

Du är till exempel skyldig att anmäla till länsstyrelsen när du i din yrkesutövning misstänker att djur inte hålls eller sköts på rätt sätt enligt djurskyddslagen eller Jordbruksverkets djurskyddsföreskrifter.

Ett annat exempel är om du misstänker att ett djur förts in till Sverige trots att det inte uppfyller de krav som finns för införsel, då gäller epizootilagen.

Delegera arbetsuppgifter

I vissa fall kan någon i djurhälsopersonalen överlåta en arbetsuppgift till en annan person som tillhör djurhälsopersonalen. Det händer när den som ska utföra uppgiften inte har den formella kompetensen för just den uppgiften. Det är ofta en veterinär som ger en arbetsuppgift till exempelvis en djursjukskötare eller godkänd hovslagare. Man kan uttrycka det som så att veterinären för över sin formella kompetens till just den djursjukskötare eller godkända hovslagaren.

Du kan exempelvis inte delegera en arbetsuppgift till en djurvårdare eller till en hovslagare som inte är godkänd. Dessa yrken tillhör övrig personal och inte djurhälsopersonalen.

Om du ska utföra en uppgift som du har reell kompetens för men inte formell, måste du få ett delegeringsbeslut på det.

Det här får du delegera

Det finns inte någon lista över vilka uppgifter som får delegeras. Det finns dock ett par inskränkningar för operativa ingrepp och avlivning.

Det är endast veterinärer som får delegera operativa ingrepp av enklare karaktär samt avlivning av djur med injektion.

Operativa ingrepp

  • Det är bara operativa ingrepp av enklare karaktär som får delegeras.
  • En veterinär ska vara på plats och ska kunna agera om det uppstår komplikationer.

Eftersom det beror på en lång rad faktorer om ett operativt ingrepp är av enklare karaktär måste det avgöras från fall till fall. I slutänden är det Ansvars­nämnden och domstolarna som avgör det.

Det finns dock några exempel på operativa ingrepp där det är tydligt att de får delegeras. Det är

  • identitetsmärkning av djur genom tatuering av hund, katt eller kanin
  • inplantering av mikrochip, frysmärkning och applicering av öronbrickor.

Om du har gått en utbildning som är godkänd av Jordbruksverket för att märka djur, kan det vara så att du har den formella kompetensen för att göra detta utan delegering.

Avlivning

  • Det är bara en veterinär som får delegera avlivning med injektion.
  • En veterinär ska vara på plats ska kunna agera om det uppstår komplikationer.

Före delegering

Du som delegerar får bara delegera sådana uppgifter som du själv har formell och reell kompetens för. Innan du delegerar en uppgift ska du försäkra dig om att den som du delegerar till verkligen har reell kompetens att utföra den uppgiften.

Du som är djursjukskötare eller godkänd hovslagare ska säga ifrån om du inte har den kompetensen som krävs för att utföra behandlingen.

Delegeringsbeslut

Det är viktigt att ta fram ett skriftligt delegeringsbeslut. Beslutet får gälla för ett bestämt tillfälle eller för högst ett år. Det ska sedan sparas under minst 5 år. Beslutet ska innehålla följande uppgifter:

  • vilken arbetsuppgift som delegeras
  • vem som har delegerat uppgiften
  • till vem uppgiften har delegerats
  • hur länge beslutet gäller
  • datum
  • bådas underskrifter.

Om det finns risk för att uppgiften inte längre kan utföras på ett säkert sätt ska beslutet sluta att gälla. Det ska antecknas på beslutet. Samma sak gäller om någon av de inblandade vill att delegeringen ska sluta att gälla.

Ansvar vid delegering

Du som har delegerat en arbetsuppgift är skyldig att fortlöpande kontrollera att uppgiften görs på ett korrekt sätt. Det räcker alltså inte med att du har kontrollerat detta innan du skrev på beslutet. Generellt sett innebär detta att den som delegerar och den som tar emot delegeringen måste arbeta på samma arbetsplats.

Även vid delegering har du som djursjukskötare och godkänd hovslagare själv ansvaret för vad du gör.

Rapportera djursjukdata

Djursjukdata grundar sig på det du som veterinär rapporterar in från journalinformationen, det vill säga diagnos, läkemedel, mängd och åtgärder per djurslag. Djursjukdata är viktig för att kunna arbeta mer med förebyggande djursjukvård på gårdsnivå och för att få en bild av det totala hälsoläget i landet.

Det här ska du rapportera

Alla veterinärer ska rapportera sin kliniska verksamhet avseende läkemedelsbehandlingar och behandlingar av smittsamma djursjukdomar hos nötkreatur, får, getter, renar, grisar, fjäderfän, fiskar och hägnat vilt. När det gäller hästar ska du rapportera behandlingar med antibakteriella medel för systemiskt bruk.

Rapportering ska göras senast en månad efter att en behandling journalförts, dock senast tre månader efter behandlingen.

Från Jordbruksverket skickas djursjukdata bland annat vidare till branschorganisationen Växa Sverige, som använder djursjukdata till underlag för avelsvärdering av tjurar. Med bra djursjukdatastatistik kan Sverige försvara sin restriktiva inställning till antibiotika i diskussioner med andra länder i Europa och därmed hålla resistensen i Sverige på en fortsatt låg nivå.

Så här rapporterar du

Du kan rapportera uppgifterna via e-tjänsten Djursjukdata eller använda blanketten Praktikjournal för veterinärer.

Jobbar du som distriktsveterinär rapporterar du via distriktsveterinärernas journalföringsprogram.

Rapportera via e-tjänsten

Om du har ett databaserat journalföringssystem kan du rapportera via e-tjänsten Djursjukdata. Du kan även använda Excelfilen för rapportering för att skapa en textfil som du sedan skickar in via e‑tjänsten.

Rapportera med praktikjournalen

Du beställer blanketten som heter Praktikjournal för veterinärer hos Jordbruksverket antingen via telefon eller post.

Jordbruksverket

551 82 Jönköping

Skicka praktikjournalen

Du ska skicka praktikjournalen per post till oss.
Jordbruksverket
826 84 Söderhamn

Så här fyller du i praktikjournalen

I tabellerna förklarar vi vad du ska skriva i de olika fälten i blanketten.

Beskrivning av fält i praktikjournalen
Nr.FältFörklaring
1Djurhållare
2TelefonnummerTelefonnummer inklusive riktnummer
3DistriktDet distrikt, i siffror, i vilket aktuell förrättning sker, se Jordbruksverkets baslista.
4Veterinär IDDen 1-4 siffriga kod, som är ditt personliga veterinärnummer
5Datum - år, mån, dagDatum för aktuell rapportering. Ange årtalet med 4 siffror, månad och dag med 2 siffror, till exempel 2009-01-31
6BlankettnummerDetta fält ska vara förtryckt
7Huvudblankett om flera blankAnge det nummer som avses i fält 6 (på blankett 1) i de fall du av till exempel utrymmesskäl behöver fler än en blankett för rapportering av aktuell förrättning. Detta gäller för samtliga blanketter som du behöver använda.
8Ant blankDet antal blanketter som du använt för aktuell rapportering
9PPNAnges om sådant finns
Illustration över var fält nr 1-9 finns i blanketten praktikjournal.
Beskrivning av fält i praktikjournalen, fortsättning
Nr.FältFörklaring
10DjurslagDjurslagskod enligt Jordbruksverkets baslista
11KönKod för respektive kön enligt Jordbruksverkets baslista. Endast vid individrapportering.
12DjurtypKod för respektive djurtyp (grupp, individ, besättning) enligt Jordbruksverkets baslista
13Antal djurDet antal djur som har behandlats
14DiagnosAnge kod för aktuell diagnos enligt Jordbruksverkets baslista. I de fall fler än en diagnos ställs, radas dessa upp nedåt.
15ÅtgärdKod/er för aktuell/a åtgärd/er enligt Jordbruksverkets baslista. I de fall fler än en åtgärd är aktuell, radas dessa upp nedåt. Läkemedelsrapportering har åtgärdskod LR01.
16LäkemedelAnge kod för respektive läkemedel enligt Jordbruksverkets baslista
17Total mängdI denna ruta anger du hur många, (1, 5, 50 osv.) enheter, (g, ml, osv.) som totalt har givits/föreskrivits till ett visst djur
Illustration över var fält nr 10-17 finns i blanketten praktikjournal.

Baslistor

Det finns baslistor för diagnoser, distrikt, läkemedel/licenspreparat, åtgärder och övriga koder (uppgifter om djurslag, djurtyp).

Diagnoslistorna är uppdelade djurslagsvis, men det hindrar inte att en diagnos får tas från en annan lista så länge den är relevant för respektive djurslag. Både de nyare tresiffriga koderna och de gamla koderna kan användas vid rapporteringen. Det ska gå att välja en diagnos som motsvarar den kliniska bilden som anges i journalen. Syftet med att ange diagnosen är att kunna följa djurhälsoläget och att kunna ta ut statistik ur databasen.

Läkemedelslistan grundar sig på Läkemedelsverkets förteckning över läkemedel godkända för livsmedelsproducerande djur samt ett antal licenspreparat.

Ansvarsnämnden för djurens hälso- och sjukvård

Om du brister i din yrkesutövning kan du bli anmäld till Ansvarsnämnden för djurens hälso- och sjukvård. Ansvarsnämnden är en egen myndighet som prövar anmälan.

Författningar

Söker efter 2016:9

Söker efter 2019:32

Söker efter 2019:25

Förordningar

Senast granskad: 2021-12-13